Biaya kesehatan di tahun 2026 diprediksi terus mengalami kenaikan, membuat kepemilikan jaminan kesehatan seperti Kartu Indonesia Sehat (KIS) atau BPJS Kesehatan menjadi hal yang krusial. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini memang dirancang untuk melindungi masyarakat dari guncangan ekonomi akibat sakit.
Namun, pemegang kartu KIS perlu memahami bahwa tidak semua kondisi medis bisa diklaim secara gratis. Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018, terdapat batasan tegas mengenai jenis penyakit dan pelayanan medis yang tidak dijamin oleh negara. Ketidaktahuan akan hal ini seringkali memicu perdebatan di loket administrasi rumah sakit ketika pasien diminta membayar mandiri.
Berikut adalah rincian lengkap mengenai layanan dan kondisi yang tidak masuk dalam pertanggungan KIS tahun ini.
Kategori Layanan Estetika dan Kecantikan
Poin pertama yang paling sering disalahpahami adalah prosedur yang berkaitan dengan estetika. KIS fokus pada pengobatan kuratif (penyembuhan), bukan kosmetik. Segala tindakan medis yang tujuannya untuk mempercantik diri, bukan untuk mengobati penyakit yang mengancam fungsi tubuh, wajib dibayar pribadi.
Ini mencakup operasi plastik untuk kecantikan, sedot lemak, hingga prosedur perataan gigi (ortodonti/behel) yang murni untuk alasan penampilan. Namun, jika operasi plastik dilakukan untuk rekonstruksi wajah akibat kecelakaan parah yang mengganggu fungsi vital, hal tersebut masih memungkinkan untuk ditanggung dengan rekomendasi dokter.
Cedera Akibat Kelalaian dan Menyakiti Diri Sendiri
Pemerintah menerapkan aturan ketat mengenai penyebab cedera. Gangguan kesehatan atau penyakit yang timbul akibat kesengajaan peserta untuk menyakiti diri sendiri sepenuhnya tidak ditanggung.
Contoh kasus ini meliputi cedera akibat percobaan bunuh diri atau penyakit yang timbul akibat konsumsi alkohol dan ketergantungan obat-obatan terlarang (narkoba). Selain itu, cedera yang didapat dari hobi ekstrem yang berisiko tinggi seperti bungee jumping, panjat tebing, atau balap liar juga masuk dalam daftar pengecualian ini.
Pengobatan Infertilitas dan Seksual
Bagi pasangan yang sedang merencanakan kehamilan, penting untuk dicatat bahwa program kehamilan buatan tidak masuk dalam skema JKN-KIS. Program bayi tabung (In Vitro Fertilization) dan inseminasi buatan dianggap sebagai layanan elektif dan biayanya cukup tinggi, sehingga belum tercover oleh BPJS Kesehatan.
Selain itu, pengobatan yang berkaitan dengan gangguan seksual seperti impotensi atau disfungsi ereksi, serta penggunaan alat kontrasepsi yang tidak bekerja sama dengan fasilitas kesehatan pemerintah, juga tidak ditanggung. KIS hanya menanggung layanan Keluarga Berencana (KB) dasar di faskes tingkat pertama.
Mitos vs Fakta: Penyakit Berat yang Ternyata Ditanggung
Sering beredar isu di media sosial bahwa penyakit “berbiaya mahal” seperti Jantung, Kanker, dan Gagal Ginjal akan dihapus dari tanggungan KIS. Faktanya, penyakit katastropik (berbiaya tinggi) tersebut TETAP DITANGGUNG penuh oleh BPJS Kesehatan, selama mengikuti prosedur rujukan berjenjang.
Berikut adalah tabel klarifikasi untuk membedakan mana yang ditanggung dan tidak:
| Jenis Layanan/Penyakit | Status KIS 2026 |
|---|---|
| ✅ Cuci Darah (Hemodialisa) | DITANGGUNG PENUH |
| ❌ Operasi Kantung Mata | TIDAK DITANGGUNG (Estetika) |
| ✅ Operasi Jantung Pasang Ring | DITANGGUNG PENUH |
| ❌ Program Bayi Tabung | TIDAK DITANGGUNG (Infertilitas) |
| ✅ Kanker & Kemoterapi | DITANGGUNG PENUH |
Kasus Kecelakaan & Tindak Pidana: KIS atau Jasa Raharja?
Ada irisan penjaminan yang sering membingungkan masyarakat. Untuk kecelakaan lalu lintas ganda, penjamin pertamanya adalah Jasa Raharja. BPJS Kesehatan hanya akan menanggung biaya (sebagai penjamin kedua) jika plafon dari Jasa Raharja sudah habis atau jika kecelakaan tersebut adalah kecelakaan tunggal yang bukan kelalaian sendiri.
Sedangkan untuk korban tindak pidana, seperti korban pengeroyokan, begal, atau kekerasan fisik lainnya, KIS tidak menanggung biaya pengobatannya. Berdasarkan peraturan terbaru, korban tindak pidana menjadi tanggung jawab Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban (LPSK) atau biaya pribadi jika tidak memenuhi syarat LPSK.
Pengobatan Alternatif dan Tradisional
Meskipun pengobatan tradisional seperti sinshe, tabib, atau akupuntur (non-medis) populer di Indonesia, metode ini tidak masuk dalam skema pembiayaan KIS. BPJS Kesehatan hanya bekerja sama dengan fasilitas kesehatan dan tenaga medis yang memiliki izin praktik kedokteran resmi.
Namun, perlu dibedakan antara pengobatan alternatif dengan rehabilitasi medis. Fisioterapi atau rehabilitasi medik yang dilakukan di rumah sakit dengan rujukan dokter spesialis tetap ditanggung karena merupakan bagian dari prosedur medis ilmiah.
Mengapa Klaim IGD KIS Bisa Ditolak?
Banyak peserta mengeluh ditolak saat berobat ke Instalasi Gawat Darurat (IGD). Masalah utamanya bukan pada jenis penyakitnya, melainkan pada definisi “Gawat Darurat”. KIS hanya menanggung layanan IGD jika kondisi pasien mengancam nyawa atau dapat menyebabkan kecacatan permanen jika tidak segera ditangani.
Jika pasien datang ke IGD dengan keluhan ringan yang sebenarnya bisa ditangani di Puskesmas (Faskes Tingkat 1) pada jam kerja, maka klaim akan ditolak dan pasien dianggap pasien umum. Penting untuk memahami triase atau prioritas penanganan di rumah sakit agar tidak terjadi kesalahpahaman.
Kesimpulan
Memahami batasan pelayanan KIS BPJS Kesehatan sangat penting agar peserta tidak terkejut dengan biaya tak terduga. Intinya, KIS hadir untuk menanggung risiko medis (penyakit), bukan risiko gaya hidup (estetika/hobi) atau risiko akibat pelanggaran hukum.
Pastikan status kepesertaan selalu aktif dan ikuti prosedur rujukan berjenjang dari Faskes 1. Dengan memahami aturan main ini, manfaat KIS dapat dirasakan secara maksimal tanpa kendala administrasi.
FAQ (Pertanyaan Umum)
Apakah operasi usus buntu gratis pakai KIS? Ya, operasi usus buntu (appendectomy) ditanggung sepenuhnya oleh KIS BPJS Kesehatan karena termasuk tindakan medis darurat dan kuratif, asalkan sesuai dengan prosedur rujukan atau masuk melalui jalur IGD jika kondisi pecah/akut.
Apakah korban pengeroyokan ditanggung KIS? Tidak. Korban tindak pidana penganiayaan, pengeroyokan, atau kekerasan seksual tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Pembiayaan kesehatan korban tindak pidana dialihkan ke LPSK (Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban).
Bisakah KIS dipakai untuk scaling gigi? Bisa, namun dengan syarat. Scaling gigi (pembersihan karang gigi) ditanggung KIS hanya jika ada indikasi medis (seperti radang gusi akut) dan direkomendasikan dokter gigi di Faskes 1, bukan atas permintaan pasien untuk alasan estetika semata.